Formulario Adhesión Débito Automático en Cuenta Bancaria

Datos del Titular de la Cuenta

Apellido y Nombre:

Teléfono:

Tipo de Documento y Número:

Banco:

Sucursal:

Tipo y Número de Cuenta:

Número de CBU (Clave Bancaria Unica)                                       (22 posiciones) |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

Servicio al que se adhiere

Nombre de la Empresa prestadora                       CUIT de la empresa   INTERDOTNET ARGENTINA S.A.                                30 - 68249258 - 5

Ramo   INTERNET

Autorización para efectuar el Débito

Con mi firma autorizo a la Entidad a realizar la operatoria de Débito Directo correspondiente al  Sistema Nacional de Pagos reglamentado por Com. del BCRA A 2559, A 2621, A 2622, y a 2623 en  la cuenta cuyos datos se consignan precedentemente.     ...........................................        ......................................          ...........................................         Firma Titular de la Cuenta              Aclaración de Firma                   Tipo y Nro. de Documento